PROVINDO - PT. Provider Internet Indonesia

FORMULIR PENDAFTARAN

DATA PRIBADI

Nama *

NIK *

Jenis Kelamin *

Agama *

Warganegara *

Tmp Lahir *

Tgl Lahir *

Provinsi

Kabupaten

Kecamatan

Kelurahan

RW

RT

Alamat *

Kode POS

Pekerjaan

Nomor HP *

E-mail

Foto KTP *

Cari Foto

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

DATA LAYANAN

Kategori *

Paket *

Lama layanan *

ALAMAT RENCANA LAYANAN

Provinsi

Kabupaten

Kecamatan

Kelurahan

RW

RT

Kode POS

Alamat *

SALES DAN SUMBER INFORMASI

Nama Sales *

Informasi Layanan *

PERNYATAAN DAN KEAMANAN

Pernyataan *

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa isian data dalam formulir ini adalah benar. Apabila ternyata data tersebut tidak benar / palsu, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh PT. Provider Internet Indonesia